HPV Λοίμωξη - Κονδυλώματα - Εμβολιασμός

O καρκίνος του τραχήλου της μήτρας έχει πλέον αποδειχθεί ότι προκαλείται από συγκεκριμένους ορότυπους των ιών HPV (Human Papilloma Virus).

Οι ιοί HPV προσβάλλουν το επιθήλιο του δέρματος και των βλεννογόνων, προκαλώντας το πολλαπλασιασμό του με συνέπεια την εμφάνιση διαφόρων αλλοιώσεων στα κύτταρα. Τα κύτταρα που έχουν μολυνθεί, παρουσιάζουν χαρακτηριστική εικόνα στο test Pap και ονομάζονται κοιλοκύτταρα. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο 500.000 γυναίκες σε όλον τον κόσμο θα εμφανίσουν κακοήθεια στον τράχηλο. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας χρειάζεται αρκετά χρόνια για να εμφανιστεί, όμως πριν την εμφάνισή του έχουμε πιο ελαφρές και θεραπεύσιμες καταστάσεις που ονομάζονται δυσπλασίες. Εδώ έχει θέση η πρόληψη και η πρώιμη διάγνωση αυτών των περιπτώσεων ώστε να αποφύγουμε την περαιτέρω εξέλιξη σε κακοήθεια.

Επιδημιολογία

Υπολογίζεται ότι το 80% του σεξουαλικά ενεργού πληθυσμού έχει μολυνθεί με κάποια μορφή του ιού. Πρόσφατες έρευνες καταγράφουν αύξηση των HPV λοιμώξεων και των νοσημάτων που σχετίζονται με αυτές στην Ελλάδα και το εξωτερικό. Η διασπορά των ιών HPV είναι ευρύτατη στο γενικό πληθυσμό, κάνοντας την πιθανότητα λοίμωξης πολύ μεγάλη. Περίπου 1 στις 4 γυναίκες ηλικίας 14-59 ετών έχουν λοίμωξη HPV, ενώ το ποσοστό αυτό ανεβαίνει στις 1 στις 2 γυναίκες αν αναφερθούμε σε ηλικίες 20 με 24. Η λοίμωξη από ιούς HPV δεν είναι μόνιμη, ούτε και όλοι οι ιοί HPV ευθύνονται για καρκίνο. Οι περισσότεροι σεξουαλικώς ενεργοί άνθρωποι θα υποστούν λοίμωξη από κάποιο στέλεχος ιών HPV (όχι απαραίτητα καρκινογόνο) σε κάποια στιγμή της ζωής τους και θα τον αποβάλλουν. Ο ιός HPV αποβάλλεται από τον οργανισμό μέσω των μηχανισμών ανοσίας. Ωστόσο σε ένα 10% των ατόμων είτε λόγω συνεχούς επανέκθεσης στον ιό και επαναλοίμωξης (non-safe sex, multiple partners), είτε λόγω χαμηλής άμυνας του οργανισμού (κάπνισμα, ανοσοκαταστολή) η λοίμωξη HPV παραμένει. Αν η λοίμωξη αφορά καρκινογόνους ορότυπους και παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε αναπτύσσονται προκαρκινικές αλλοιώσεις.

Εμφάνιση

Τα κονδυλώματα εμφανίζονται στα γεννητικά όργανα της γυναίκας αλλά και του άνδρα. Ο HPV είναι ένας πολύ διαδεδομένος, σεξουαλικά μεταδιδόμενος ιός. Τα κονδυλώματα στη γυναίκα μπορούν να εμφανιστούν στην είσοδο του κόλπου, στα μικρά και μεγάλα χείλη, στον πρωκτό, στο δέρμα μεταξύ του πρωκτού και του αιδοίου και στο στοματοφάρυγγα. Μπορεί όμως να αναπτυχθούν και σε σημεία που δεν είναι ορατά, όπως το εσωτερικό του κόλπου και τον τράχηλο της μήτρας, στο στοματοφάρυγγα, στον πρωκτό,σπάνια και στους πνεύμονες . Στον άνδρα κονδυλώματα εμφανίζονται συνήθως στο πέος και στον πρωκτό.

Τύποι - Επιθετικότητα

Εφόσον ανακαλύψετε ότι έχετε HPV λοίμωξη, δεν θα πρέπει να θορυβηθείτε, εν τούτοις είναι σημαντικό αυτή να παρακολουθηθεί και να θεραπευτεί. Πρέπει να γνωρίζετε ότι σήμερα υπάρχουν διαθέσιμες αρκετές αποτελεσματικές θεραπείες.

Υπάρχουν περισσότεροι από 80 τύπους ανθρωπίνων κονδυλωμάτων. Το 90% των κονδυλωμάτων προκαλούνται από τους ορότυπους 6 και 11 (χαμηλής κακοήθειας, προκαλούν τα οξυτενή κονδυλώματα). Κάποιοι από αυτούς, οι χαρακτηριζόμενοι και «υψηλής κακοήθειας», ενοχοποιούνται (σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες) ότι προξενούν καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας. Οι HPV υψηλού κινδύνου (ογκογόνοι ιοί) είναι οι 13-16-18-31-33-35-40-42-45-51-52-56-58-59. Ο συχνότερα απαντώμενος ιός είναι ο 16 (60% των περιπτώσεων) και ακολουθεί ο 18 (15%). Ο HPV 68 έχει χαρακτηρισθεί ως «ενδιάμεσης κακοήθειας». H εμφάνιση τραχηλικής επιθηλιακής δυσπλασίας δεν σημαίνει οπωσδήποτε και την εμφάνιση καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας. Σε πολύ μεγάλο ποσοστό οι ελαφρές και μετρίου βαθμού δυσπλασίες CIN I-II, υποστρέφουν με τη πάροδο του χρόνου που φτάνει την 5ετία.

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Οι ερπητικές και χλαμυδιακές λοιμώξεις, το κάπνισμα, η ψυχολογική επιβάρυνση της γυναίκας ,οι πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, είναι οι σπουδαιότεροι παράγοντες οι οποίοι μαζί με τον HPV θα βοηθήσουν στην ανάπτυξη τραχηλικής νεοπλασίας. Η χρήση προφυλακτικών παρέχει κάποια προστασία, καθώς όμως δεν καλύπτουν όλη την περιγεννητική περιοχή, ούτε όλα τα στάδια της ερωτικής συνεύρεσης, δεν προσφέρουν απόλυτη προστασία. Δεν πρέπει να παραβλέπουμε όμως ότι η χρήση προφυλακτικού μπορεί να μας προφυλάξει σε μεγάλο βαθμό και από την HPV λοίμωξη, αλλά και από πολλά άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Η πιθανότητα λοίμωξης από ιούς HPV είναι ανάλογη του αριθμού των ερωτικών συντρόφων που είχε ή έχει μια γυναίκα. Για τις γυναίκες με μόνο έναν συνολικά ερωτικό σύντροφο η πιθανότητα λοίμωξης από HPV είναι ανάλογη του αριθμού των γυναικών ερωτικών συντρόφων που είχε έως τώρα αυτός.

Πρόληψη

Το τεστ Παπανικολάου ανιχνεύει προκαρκινικές αλλοιώσεις. Με την ανακάλυψή του από τον ομώνυμο Έλληνα γιατρό Γεώργιο Παπανικολάου, έχουν σωθεί εκατομμύρια ζωές γυναικών, που σε κάποια στιγμή της ζωής τους παρουσίασαν μια προκαρκινική βλάβη και θεραπεύτηκαν. Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις είναι διαφόρων βαθμών που χαρακτηριστικά ονομάζονται ως CIN I (ένα), CIN II (δύο) και CIN III (τρία), όπου CIN=Cervical Intraepithelial Neoplasia.

Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις είναι ένα καμπανάκι κινδύνου για πιθανό επερχόμενο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Όταν μια γυναίκα βρεθεί να έχει σε τεστ Παπανικολάου CIN II ή ΙΙΙ, πρέπει υποχρεωτικά να υποβληθεί σε κολποσκόπηση και κατευθυνόμενη βιοψία τραχήλου. Αυτό μπορεί να γίνει σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου (πχ εξωτερικό ιατρείο νοσοκομείου ή ιδιωτικό ιατρείο). Σε γυναίκες με CIN II-III είναι αρκετά πιθανό να χρειαστεί και εκτομή ενός τμήματος του τραχήλου της μήτρας, εκείνου που περιλαμβάνει τη «μεταβατική ζώνη» μια περιοχή στην οποία αναπτύσσονται συνήθως οι προκαρκινικές αλλοιώσεις. Όταν μια γυναίκα βρεθεί να έχει CIN Ι μετά από ένα τεστ Παπανικολάου πρέπει να υποβληθεί σε περαιτέρω έλεγχο που μπορεί να περιλαμβάνει από απλό επανέλεγχο έως και κολποσκόπηση και βιοψία του τραχήλου. Το πόσο θα διερευνηθεί μια γυναίκα εξαρτάται από την ηλικία της αλλά και από το πόσο είναι σε θέση να αντιληφθεί τη σοβαρότητα του προβλήματος και να παραμείνει συνεπής σε ένα πρόγραμμα συστηματικού επανελέγχου. Ο γυναικολόγος εδώ παίζει καθοριστικό ρόλο στο να εξηγήσει στη γυναίκα το τι θα πρέπει να κάνει.

Όταν στο τεστ Παπανικολάου αναφέρεται ο όρος ASCUS αυτό σημαίνει Atypical Squamous Cells of Unknown Significance. Δηλαδή ο κυτταρολόγος δεν δύναται να διαγνώσει αν οι αλλοιώσεις που υπάρχουν είναι προκαρκινικές ή όχι. Σε αυτήν την περίπτωση η γυναίκα θα πρέπει να υποβάλλεται σε κολποσκόπηση και ίσως σε ταυτοποίηση του ιού HPV (τεστ που να αναγνωρίζει αν η γυναίκα έχει μολυνθεί από καρκινογόνους ορότυπους των ιών HPV).

Διερεύνηση

Εφόσον με το τεστ Παπανικολάου διαπιστωθούν ευρήματα που σχετίζονται με λοίμωξη από HPV (δυσπλασίες), θα απαιτηθεί η διενέργεια συμπληρωματικών εξετάσεων όπως είναι η κολποσκόπηση, το HPV-DNA τεστ και η λήψη βιοψιών.

Το τεστ Παπανικολάου συνίσταται στη λήψη κυττάρων από τον τράχηλο της μήτρας και τον κόλπο και στη συνέχεια στην εξέταση τους στο μικροσκόπιο, μετά από κατάλληλη επεξεργασία.
Η κολποσκόπηση είναι ο έλεγχος του τραχήλου της μήτρας με το κολποσκόπιο.
Πρόκειται για ένα μικροσκόπιο που μας επιτρέπει να δούμε σε μεγέθυνση και να εντοπίσουμε παθολογικές αλλαγές στον τράχηλο της μήτρας. Η εξέταση είναι ανώδυνη και δεν απαιτεί ιδιαίτερη προετοιμασία. Σε όλες τις γυναίκες με δυσπλαστικές αλλοιώσεις στον τράχηλο θα πρέπει να γίνεται κολποσκόπηση για να εκτιμηθεί η εντόπιση, η έκταση και η βαρύτητας της βλάβης.

Το HPV DNA τεστ ελέγχει την παρουσία γενετικού υλικού (DNA) των ιών HPV στα κύτταρα του τραχήλου. Βοηθάει στον εντοπισμό των γυναικών που έχουν προσβληθεί από ιούς υψηλού κινδύνου για καρκίνο του τραχήλου και μπορεί να βοηθήσει στην εξατομίκευση της θεραπείας που θα ακολουθηθεί. Η λήψη υλικού για την εξέταση γίνεται με διαδικασία παρόμοια με αυτή του τεστ Παπανικολάου.
Αντιμετώπιση

Τα τελευταία χρόνια έχει τροποποιηθεί ο τρόπος αντιμετώπισης των HPV λοιμώξεων. Γίνεται προσπάθεια να καταπολεμηθούν οι επιβαρυντικοί παράγοντες σε συνδυασμό με ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος: συστάσεις για διακοπή του καπνίσματος, τακτικό έλεγχο για ερπητικές ή χλαμυδιακές λοιμώξεις, περισσότερο ύπνο, υγιεινή διατροφή, χρησιμοποίηση του ανδρικού προφυλακτικού καθώς και σταθεροποίηση με αυστηρή επιλογή του σεξουαλικού συντρόφου.

Με τη λογική αυτή μπορούμε να κρατήσουμε μια στάση αναμονής σε περιπτώσεις απλής HPV λοίμωξης ή ακόμη και CIN I, με τακτικούς ελέγχους του κυτταρολογικού επιχρίσματος καθώς έχει αποδειχθεί ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι βλάβες υποχωρούν αυτόματα.

Η χειρουργική θεραπεία έχει σκοπό την αφαίρεση ή καταστροφή των βλαβών που προκαλεί ο HPV, ώστε να μην εξελιχθούν σε καρκίνο. Η αφαίρεση μπορεί να γίνει με διάφορες μεθόδους (νυστέρι, διαθερμία, laser). Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από την κάθε περίπτωση. Το τμήμα του τραχήλου που θα καταστραφεί ή θα αφαιρεθεί ξαναδημιουργείται κατά 90% μέσα στους επόμενους 6 μήνες, έτσι δεν υπάρχει κανένα έλλειμμα στον τράχηλο της μήτρας. Σπάνια σαν επιπλοκή της χειρουργικής θεραπείας μπορεί να προκληθεί στένωση ή ανεπάρκεια του τραχηλικού στομίου.

Συγκεκριμένα, στις περιπτώσεις που έχουμε CIN III-HGSIL εφαρμόζουμε την κωνοειδή εκτομή του τραχήλου με LOOP ή LASER με πολύ καλά αποτελέσματα.

Το παρασκεύασμα εξετάζεται εξονυχιστικά από έμπειρο παθολογοανατόμο για πλήρη σταδιοποίηση της βλάβης. Η κωνοειδής εκτομή θεωρείται πλέον μία απλή χειρουργική επέμβαση, γίνεται με τοπική αναισθησία και δεν απαιτείται νοσηλεία της ασθενούς. Σε μεγαλύτερες ηλικίες μπορούμε να σκεφτούμε και άλλες επιλογές (ολική υστερεκτομή με ή χωρίς τις ωοθήκες). Σε όλες τις περιπτώσεις ο σύντροφος εξετάζεται από ειδικό ουρολόγο (πεοσκόπηση) σε τακτική βάση για την ανακάλυψη και αντιμετώπιση βλαβών στα εξωτερικά γεννητικά όργανά του.

Σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται σαφές ότι δεν υπάρχει ειδική θεραπεία από τους ιούς HPV. Αντιμετωπίζουμε τις αλλοιώσεις που προκαλούν και όχι τους ίδιους τους ιούς. Μετά την αφαίρεση ή την καταστροφή των βλαβών, ελαττώνεται το ιικό φορτίο και δίνεται η δυνατότητα στο ανοσοποιητικό σύστημα (εφόσον αυτό είναι σε καλή κατάσταση) να ελέγξει τον ιό και να τον θέσει σε καταστολή, δηλαδή να είναι ανενεργός. Αν όμως πέσει η άμυνα του οργανισμού, είναι πιθανό να ξαναεμφανιστούν βλάβες.

HPV και εγκυμοσύνη

Πολλές φορές η λοίμωξη από HPV μπορεί να συνυπάρχει με μια εγκυμοσύνη ενώ σε μερικές περιπτώσεις η δυσπλασία μπορεί να επιδεινωθεί κατά τη διάρκειά της. Σε κάθε γυναίκα στην αρχή της εγκυμοσύνης θα πρέπει να γίνεται η λήψη ενός τεστ Παπανικολάου εάν δεν υπάρχει πρόσφατος έλεγχος. Εφόσον υπάρχουν παθολογικά ευρήματα θα πρέπει να γίνει κολποσκόπηση και ενδεχομένως να επαναληφθεί το τεστ Παπανικολάου ή και να γίνει λήψη βιοψιών από τον τράχηλο. Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να πραγματοποιηθούν στη διάρκεια της κύησης χωρίς κίνδυνο. Τέσσερις μήνες μετά τον τοκετό είναι απαραίτητος ένας νέος έλεγχος με τεστ Παπανικολάου. Εφόσον δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις ο τοκετός μπορεί να γίνει φυσιολογικά, κολπικά, χωρίς να τεθεί το νεογνό σε κάποιο κίνδυνο.

Εμβολιασμός

Τα νέα εμβόλια κατά των ιών HPV αναμένεται να έχουν πολύ θεαματικά αποτελέσματα στην μείωση της πιθανότητας λοίμωξης από τους καρκινογόνους ορότυπους των ιών HPV και κατά συνέπεια στη μείωση της εμφάνισης κρουσμάτων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Τα δύο εμβόλια που υπάρχουν στην αγορά είναι το Gardasil και το Cervarix. Το Σεπτέμβριο του 2007 εγκρίθηκε στην Ευρώπη η χορήγηση του εμβολίου Cervarix, το οποίο παρέχει υψηλή προστασία από τους HPV τύπους 16 και 18 (υπεύθυνοι για το 71% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας). Η χορήγηση του νέου εμβολίου Gardasil 9 προστατεύει τον οργανισμό από τους τύπους του ιού 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 και 58. Για κορίτσια 9 έως 14 ετών, συνιστάται να γίνεται σε 2 έως 4 δόσεις. Στο πρόγραμμα των δυο δόσεων, η δεύτερη δόση γίνεται 6 με 12 μήνες μετά την πρώτη. Αν η δεύτερη δόση γίνει σε διάστημα λιγότερο των 5 μηνών από την πρώτη, τότε μια τρίτη δόση πρέπει να δοθεί 4 μήνες μετά τη δεύτερη. Για ηλικίες 15 έως 26, το GARDASIL 9 δίνεται σε 3 δόσεις, με τη δεύτερη 2 μήνες μετά την πρώτη και την τρίτη δόση στους 6 μετά.
Το εμβόλιο δεν έχει εμφανίσει παρενέργειες εκτός από ελαφρύ τσούξιμο στην περιοχή χορήγησής του. Προς το παρόν χορηγείται μόνο σε γυναίκες, όμως καθώς οι άνδρες είναι φορείς του HPV, κάποια στιγμή στο μέλλον θα χρειασθεί να εμβολιασθούν και αυτοί.

Το εμβόλιο του τραχήλου της μήτρας δεν καταργεί το τεστ Παπανικολάου. Το εμβόλιο καλύπτει το 80% των καρκινογόνων ορότυπων των ιών HPV. Άρα υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός ορότυπων στους οποίους η γυναίκα εξακολουθεί να παραμένει εκτεθειμένη. Το τακτικό τεστ Παπανικολάου επομένως είναι άκρως απαραίτητο ακόμα και για τις γυναίκες οι οποίες έχουν ήδη υποβληθεί στο εμβόλιο.